Оценка стабильности имплантатов, установленных в кость низкого качества, после применения техники остеоденсификации в сравнении с экспандерами гребня: рандомизированное клиническое исследование

Введение. Низкое качество кости, как и малая ширина гребня, создаёт трудности при установке имплантатов и влияет на их стабильность. До настоящего времени эффективность какой-либо конкретной методики повышения стабильности имплантатов в кости низкого качества с одновременным расширением гребня недостаточно установлена. Цель исследования — оценить стабильность имплантатов в кости низкого качества при использовании техники остеоденсификации (ОД) в сравнении с экспандерами гребня.

Методы. Набраны 22 пациента с одним отсутствующим зубом на верхней челюсти и костью низкого качества. Ложе имплантата формировали либо экспандерами гребня, либо техникой ОД. Оценивали первичную стабильность имплантата и вторичную стабильность через 3 и 6 месяцев, а также ширину кости на разных вертикальных уровнях (2, 4 и 8 мм) до операции, исходно (сразу после операции), через 3 и 6 месяцев. Дополнительно оценивали показатель боли (PO).

Результаты. Межгрупповое сравнение стабильности имплантатов между вмешательствами не выявило статистически значимых различий исходно и через 3 месяца (P > 0,05), тогда как через 6 месяцев различие было статистически значимым (P = 0,0268) в пользу группы ОД. По PO статистически значимых различий исходно и через 1 неделю не выявлено (P > 0,05). Ширина гребня между вмешательствами статистически значимо различалась исходно, через 3 и 6 месяцев (P < 0,05) на уровнях 2, 4 и 8 мм в пользу группы ОД.

Выводы. С учётом значимого дооперационного различия ширины крестальной части гребня и короткого периода наблюдения техника ОД представляется эффективной в кости низкого качества: она повышает стабильность имплантатов и позволяет расширять узкие гребни при минимальной послеоперационной боли.

Регистрация исследования. Исследование зарегистрировано на clinicaltrials.gov 2 апреля 2022 г. под номером NCT05330546.

Ключевые слова: хирургические инструменты, расширение кости, стабильность имплантата, дентальные имплантаты, боль

Плотность внутренней губчатой кости, толщина крестальной кортикальной кости и их взаимное распределение в зоне установки имплантата определяют общее количество и качество кости реципиентного ложа. Низкая плотность кости и недостаточный её объём — основные факторы риска неудачи имплантации, поскольку они связаны с усиленной резорбцией кости и нарушением заживления. Примечательно, что коэффициент стабильности имплантата, как показано, напрямую коррелирует с локальной плотностью кости [1, 2].

Резорбция альвеолярной кости, особенно быстрая в первые 2–3 месяца после удаления зуба, создаёт дополнительные трудности для установки имплантатов. В этот период и твёрдые, и мягкие ткани претерпевают изменения размеров. Общая потеря ширины по горизонтали может достигать 50 % исходной ширины гребня, причём 56 % этой резорбции приходится на вестибулярную сторону и около 30 % — на язычную [3]. Чтобы свести к минимуму риск послеоперационной резорбции кости, при установке дентальных имплантатов рекомендуется толщина вестибулярной кортикальной пластинки не менее 2 мм [4].

Для улучшения контакта кости с имплантатом и во избежание дополнительных хирургических вмешательств, таких как костная пластика, разработан ряд методик. К ним относятся применение остеотомов, экспандеров гребня и техники ОД. Другие технологии, например магнитодинамическая с использованием магнитного молотка, представляются перспективными с точки зрения безопасности и комфорта пациента. Однако, согласно недавнему систематическому обзору, эта методика требует дальнейшего изучения [5]. Zarb и Schmitt на основании клинического опыта предположили, что для расширения гребня необходима его минимальная ширина 5 мм [6, 7]. Более поздние исследования, например Koutouzis и соавт., показали, что может быть достаточно остаточной вестибулярно-язычной ширины кости не менее 4 мм [8].

Остеотомы — альтернатива традиционному сверлению, особенно на верхней челюсти. С ними связывают ряд преимуществ: меньший риск для соседних анатомических структур, минимальное выделение тепла и возможность расширять узкие гребни [9, 10]. Однако их применение чувствительно к технике исполнения и может создавать избыточные механические напряжения, потенциально нарушая кровоток и вызывая микроповреждения трабекулярной кости и коллагеновых структур. Кроме того, их применение в боковом отделе верхней челюсти может быть ограничено из-за недостаточного открывания рта. Среди описанных осложнений — сотрясения и доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение [9, 11].

Моторные экспандеры гребня — ещё один метод расширения гребня. В отличие от остеотомов, эти инструменты вводятся контролируемым вращением от мотора, что снижает хирургическую травму и позволяет точно управлять зоной расширения. Конструкция резьбы экспандеров обеспечивает боковое уплотнение кости при введении, что делает их пригодными для кости IV типа и других плотностей, когда требуется одновременное расширение и подготовка ложа имплантата [7, 12].

В 2013 году Huwais [13] представил технику остеоденсификации (ОД) — новый подход к биомеханической подготовке кости с помощью специально разработанных свёрл, известных как свёрла Densah. Эти свёрла объединяют преимущества остеотомов с эффективностью и тактильной обратной связью обычного сверления. Они сконструированы так, чтобы сохранять и уплотнять кость, а не удалять её, используя вязкоупругие свойства кости. При вращении против часовой стрелки свёрла Densah уплотняют кость и расширяют остеотомию, позволяя устанавливать имплантаты в кость любой плотности [13–15].

Систематический обзор Gaspar и соавт. [16] подчеркнул необходимость рандомизированных контролируемых исследований для оценки клинической эффективности техники ОД, в частности в отношении стабильности имплантатов и расширения гребня, в сравнении с другими традиционными методиками сверления. Ввиду существующего пробела в знаниях настоящее исследование ставило целью оценить стабильность имплантатов как первичный исход в участках с низкой плотностью кости, сравнивая технику ОД с моторными костными экспандерами. Вторичные исходы включали рентгенологические изменения ширины гребня и PO. Нулевая гипотеза гласила, что между группами ОД и экспандеров не будет значимого различия в улучшении стабильности имплантатов в кости низкого качества.

Дизайн исследования и регистрация. Исследование спланировано как двухцентровое проспективное двойное слепое рандомизированное параллельное клиническое исследование с двумя группами. Оно зарегистрировано на clinicaltrials.gov под номером NCT05330546 2 апреля 2022 г. Протокол исследования одобрен этическим комитетом стоматологического факультета Каирского университета, ID 12722. Соблюдались рекомендации CONSORT для клинических исследований. Каждый участник подписал форму письменного информированного согласия после полного информирования о целях и деталях исследования. Первичным исходом настоящего исследования была стабильность имплантата; вторичные исходы включали PO и ширину гребня.

Расчёт размера выборки. По данным предшествующего исследования Aboelnaga и соавт. [17], среднее значение вторичной стабильности имплантатов, ложе которых готовили экспандерами, составило 69,3 ± 2,58. При мощности 80 % и уровне значимости 5 % требовался размер выборки 8 имплантатов в каждой группе. Это число увеличено до 11 имплантатов в каждой группе для компенсации потерь при наблюдении. Расчёт размера выборки выполнен в программе G Power and Sample Size Calculation Software версии 3.1.9.4 (Университет Киля, Германия).

Отбор пациентов. В настоящее исследование включены в общей сложности 22 пациента с одним отсутствующим зубом на верхней челюсти и костью низкого качества. Пациентов набирали с сентября 2022 по январь 2024 года в амбулаторной клинике кафедры терапевтической стоматологии, диагностики и пародонтологии стоматологического факультета Каирского университета и в Future University in Egypt. Пациенты соответствовали следующим критериям отбора:

Критерии включения. Отсутствие одного зуба на верхней челюсти при кости D3 (350–850 HU) или D4 (150–350 HU) [18]. Остаточная вестибулярно-язычная ширина кости не менее 4 мм в месте установки имплантата [8]. Отсутствие известного приёма препаратов и установленных заболеваний кости, влияющих на костный метаболизм. Пациенты с хорошей гигиеной, мотивированные и готовые к сотрудничеству. Пациенты с достаточным межокклюзионным пространством 8–10 мм [19].

Критерии исключения. Пациенты с системными заболеваниями, являющимися противопоказанием к операции [20]. Пациенты с любыми привычками, способными поставить под угрозу процесс остеоинтеграции, например курящие в настоящее время [21]. Пациенты с парафункциональными привычками, создающими перегрузку имплантата, такими как бруксизм и сжатие челюстей [18]. Злоупотребление алкоголем или наркотиками [22]. Беременные и кормящие женщины.

Распределение по группам и сокрытие распределения. Пациентов случайным образом распределяли в тестовую (техника ОД) или контрольную (экспандеры) группу с помощью компьютерной рандомизации (www.randomizer.org) в соотношении 1:1; её выполнял главный руководитель (A.B.). Сокрытие распределения обеспечивали последовательно пронумерованными непрозрачными запечатанными конвертами, в которых указывалась группа лечения, в которую попадёт участник. Конверт вскрывал главный руководитель (A.B.) после введения местной анестезии в зоне операции. Исследование является двойным слепым, поскольку были ослеплены участники и специалист, оценивавший переменные и исходы исследования. Ввиду характера процедур ослепить главного исследователя (M.S.N) в отношении протокола лечения было невозможно.

Протокол лечения. До начала лечения собирали подробный анамнез и проводили медицинское обследование. Для точных измерений в трёх измерениях выполняли конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ). Все пациенты прошли предоперационное обследование и начальную пародонтологическую терапию.

Хирургические процедуры в обеих группах. Перед любой хирургической процедурой вводили местный анестетик² (лидокаин 2 % с адреналином 1:10000) путём инфильтрации с вестибулярной и нёбной стороны. Выполняли крестальный разрез и отслаивали слизисто-надкостничный конвертный лоскут, обнажая вестибулярную кость и вершину гребня. Пилотные свёрла для имплантатов устанавливали на низкоскоростной наконечник, сверление выполняли под обильным орошением физиологическим раствором. Затем главный руководитель (A.B.), вскрыв маркированный конверт с номером пациента и назначенным лечением, сообщал главному исследователю (M.S.N) методику отсроченной установки имплантата, которую предстояло выполнить.

Группа ОД: последовательное применение свёрл Densah³ в соответствии с шириной гребня на 800–1200 об/мин при вращении против часовой стрелки для подготовки ложа под нужный размер имплантата (рис. 1, A–J).

Группа экспандеров: костные экспандеры⁴ применяли последовательно с увеличением диаметра (2,6; 3,2; 3,6 мм) в соответствии с шириной гребня, используя электрический наконечник на 50 об/мин. При возникновении достаточного сопротивления расширение продолжали с помощью ключа-трещотки, подготавливая ложе под нужный размер имплантата. Инструменты вводили с интервалами, делая паузы, чтобы дать кости время расшириться (рис. 2, A–J).

Затем в обеих группах размер имплантата⁵ выбирали в соответствии с доступной высотой и шириной кости. Имплантат помещали в подготовленное ложе и вращали по часовой стрелке до возникновения сопротивления. Далее использовали шестигранную отвёртку 2,2 мм и ключ-трещотку, пока тело имплантата не было посажено в кость. Стабильность имплантата оценивали прибором Osstell. Устанавливали и затягивали винт-заглушку, герметизируя внутренний шестигранник имплантата. Слизисто-надкостничный лоскут укладывали на место и ушивали резорбируемой нитью викрил 4/0.

Послеоперационный уход: антибиотики — амоксициллин (1 г) внутрь два раза в день в течение 5 дней. Противовоспалительные препараты (НПВС; ибупрофен при необходимости). Антисептические полоскания: полоскания хлоргексидином назначали два раза в день в течение двух недель.

Клинические измерения. PO оценивали по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в день операции и через неделю после операции при снятии швов; пациенты отмечали выраженность боли (0 — боли нет, 10 — сильнейшая боль).

На контрольном визите через 3 месяца стабильность имплантата оценивали прибором Osstell, имплантаты хирургически раскрывали и устанавливали формирователи десны. Через неделю снимали оттиски, изготавливали и фиксировали на цемент постоянные коронки. На контрольном визите через 6 месяцев стабильность имплантата регистрировали прибором Osstell.

Рентгенологическое измерение ширины гребня. КЛКТ выполняли до установки имплантата для планирования имплантации, сразу после операции, на контрольных визитах через 3 и 6 месяцев. Параметры экспозиции КЛКТ: напряжение 90 кВп, сила тока 12 мА, поле обзора 5 × 8 см, размер вокселя 1,5 мм, время экспозиции 15,02 с. Файлы DICOM импортировали в программу Blue Sky Plan 4 для каждого случая отдельно. Для воспроизводимости измерений сагиттальные и корональные трёхмерные положения и панорамные кривые настраивали так, чтобы они проходили через центр гребня, а толщину среза во всех КЛКТ устанавливали равной 1 мм. Точное сравнение до- и послеоперационных наборов данных обеспечивали выбором стандартизированных референсных точек по соседним анатомическим ориентирам у основания альвеолярного отростка. На этапе планирования имплантат виртуально размещали на уровне вершины кости в центре гребня, принимая платформу имплантата за фиксированную референсную точку для измерения ширины гребня во все сроки наблюдения. Во время операции имплантаты устанавливали на уровне вершины кости, как и было запланировано. Затем ширину гребня измеряли на 2, 4 и 8 мм от платформы имплантата во все сроки (рис. 3).

Статистический анализ. Данные анализировали в программе MedCalc версии 22 для Windows (MedCalc Software Ltd., Остенде, Бельгия). Нормальность распределения проверяли критериями Шапиро–Уилка и Колмогорова–Смирнова. Нормально распределённые непрерывные данные описывали средними и стандартными отклонениями. Для сравнения групп использовали t-критерий для независимых выборок. Для сравнения групп в пределах сроков наблюдения применяли дисперсионный анализ с повторными измерениями с последующим апостериорным критерием Тьюки и поправкой Бонферрони. Все критерии были двусторонними; значение P, меньшее или равное 0,05, считали статистически значимым.

Поток участников и демографические результаты. Исследование проведено на 22 участниках с отсутствующими зубами в участках с низким качеством кости. Через 6 месяцев 3 имплантата были утрачены; доля сохранённых имплантатов — 87 %. Два пациента были из группы экспандеров, один — из группы ОД. Средний возраст участников составил 35,00 ± 8,7 года. Исходные характеристики приведены в таблице 1.

Стабильность имплантатов. Межгрупповое сравнение вмешательств не выявило статистически значимого различия исходно и через 3 месяца (P > 0,05), тогда как через 6 месяцев различие было статистически значимым (P = 0,0268) в пользу группы ОД. Внутригрупповое сравнение в группе ОД не выявило статистически значимого изменения стабильности имплантатов со временем (P = 0,053); внутригрупповое сравнение в группе экспандеров также не выявило статистически значимого изменения стабильности имплантатов со временем (P = 0,166) (таблица 2).

PO. Межгрупповое сравнение вмешательств не выявило статистически значимых различий исходно и через 1 неделю (P > 0,05). Внутригрупповое сравнение в группе ОД показало статистически значимое снижение боли со временем (P < 0,0001); внутригрупповое сравнение в группе экспандеров также показало статистически значимое снижение боли со временем (P < 0,0001) (таблица 3).

Ширина гребня. 2 мм. Межгрупповое сравнение вмешательств выявило статистически значимые различия до операции, исходно, через 3 и 6 месяцев (P < 0,05). Внутригрупповое сравнение в группе ОД выявило статистически значимые изменения ширины гребня со временем: значения исходно, через 3 и 6 месяцев статистически значимо отличались от дооперационной ширины гребня (P < 0,001); внутригрупповое сравнение в группе экспандеров выявило статистически значимые изменения ширины гребня со временем, при которых лишь исходное среднее статистически значимо отличалось от дооперационной ширины гребня, тогда как значения через 3 и 6 месяцев статистически значимо от дооперационной ширины гребня не отличались (P < 0,001) (таблица 4).

4 мм: межгрупповое сравнение вмешательств выявило статистически значимые различия исходно, через 3 и 6 месяцев (P < 0,05), тогда как до операции различия не было (P = 0,2346). Внутригрупповое сравнение в группе ОД выявило статистически значимое изменение ширины гребня со временем: значения исходно, через 3 и 6 месяцев статистически значимо отличались от дооперационной ширины гребня (P < 0,001); внутригрупповое сравнение в группе экспандеров выявило статистически значимое изменение ширины гребня со временем, при котором лишь исходное среднее статистически значимо отличалось от дооперационной ширины гребня, тогда как значения через 3 и 6 месяцев статистически значимо от дооперационной ширины гребня не отличались (P = 0,005) (таблица 5).

8 мм: межгрупповое сравнение вмешательств выявило статистически значимые различия исходно, через 3 и 6 месяцев (P < 0,05), тогда как до операции различия не было (P = 0,2346). Внутригрупповое сравнение в группе ОД выявило статистически значимые изменения ширины гребня со временем: значения исходно и через 3 месяца статистически значимо отличались от дооперационной ширины гребня (P < 0,001). Внутригрупповое сравнение в группе экспандеров выявило статистически значимые изменения ширины гребня со временем, при которых значения через 3 и 6 месяцев статистически значимо отличались от исходных (P < 0,001) (таблица 6).

Настоящее рандомизированное клиническое исследование ставило целью оценить стабильность имплантатов, PO и ширину гребня в разные сроки после применения техники ОД в сравнении с экспандерами гребня. Результаты показали статистически значимое различие вторичной стабильности имплантатов через 6 месяцев в пользу группы ОД (79,60 ± 6,36) по сравнению с группой экспандеров (72,10 ± 7,50). Эти данные согласуются с результатами Aboelnaga и соавт. [17], которые также сообщили о более высокой стабильности имплантатов через 6 месяцев при ОД (86,40 ± 3,50) по сравнению с техникой расширения (69,30 ± 2,58).

В группе ОД стабильность имплантатов оставалась неизменной исходно и через 3 месяца, но значимо выросла через 6 месяцев. Это улучшение можно объяснить биомеханическими преимуществами техники ОД, при которой постепенно нарастающие усилия уплотняют костные частицы в трабекулярные пространства, а не удаляют их. Экспандеры гребня, напротив, расширяют кость без уплотнения, что может приводить к пластической деформации и микротрещинам. Эти изменения могут запускать обширное ремоделирование кости, потенциально задерживая переход от первичной стабильности к вторичной и приводя к снижению стабильности имплантата через 6 месяцев [23].

В настоящем исследовании уровень боли между группами ОД и экспандеров гребня значимо не различался ни сразу после операции, ни через 1 неделю. Эти результаты согласуются с данными Rahal и соавт. [24], которые отметили минимальный послеоперационный дискомфорт у пациентов, леченных экспандерами, объясняя это меньшей величиной прилагаемого усилия. Аналогично Abdelhamid и соавт. [25] наблюдали сопоставимые результаты заживления у пациентов, которым гребень расширяли моторными экспандерами, и у пациентов, леченных традиционными остеотомами, что указывает на ограниченное раздражение мягких тканей при контролируемой компрессии кости. Точно так же Gaspar и соавт. [26] сообщили, что у пациентов после остеоденсификации боль, послеоперационный отёк и потребность в анальгетиках были минимальными. Сходные профили боли и неосложнённое заживление в нашем исследовании могут объясняться дизайном лоскута и отсутствием второго операционного поля — факторами, которые, как показано, уменьшают послеоперационный дискомфорт независимо от применённого метода расширения.

Что касается ширины гребня на уровне 2 мм, группа ОД показала большее расширение сразу после операции по сравнению с группой экспандеров. Это противоречит данным Tofan и соавт. [15], которые не выявили значимых различий между ОД и экспандерами. Они сообщили о средней дооперационной ширине гребня 4,20 ± 0,71 мм и 4,52 ± 0,53 мм в группах ОД и экспандеров соответственно и о послеоперационной ширине 5,48 ± 0,57 мм и 5,71 ± 0,53 мм соответственно. Эти расхождения могут быть обусловлены малым размером выборок и различиями в распределении по группам.

На контрольном визите через 6 месяцев группа ОД сохраняла значимо большую ширину гребня на уровне 2 мм по сравнению с группой экспандеров. Напротив, Tushar и соавт. [12] не выявили значимого различия, возможно, из-за ограниченного размера выборки. Примечательно, что настоящее исследование первым оценило ширину гребня на нескольких вертикальных уровнях (2, 4 и 8 мм) в разные сроки. В группе ОД расширение гребня было стабильным на всех уровнях и сохранялось на протяжении 6 месяцев — вероятно, благодаря конструкции свёрл для ОД, равномерно распределяющих напряжение по стенкам остеотомии. В группе экспандеров, наоборот, первоначальный прирост около 1 мм не сохранялся — вероятно, из-за конструкции резьбы, создающей избыточную компрессию и напряжение, что особенно проблематично в кости D4. Это проявилось и в нашем исследовании: два случая с костью D4 были исключены после переломов вестибулярной кортикальной пластинки при работе экспандерами [20].

Статистический анализ отверг нулевую гипотезу, подтвердив значимое различие между техниками ОД и экспандеров в повышении стабильности имплантатов в кости низкой плотности через 6 месяцев. Однако результаты следует интерпретировать с учётом ограничений исследования. Во-первых, группы значимо различались по дооперационной ширине гребня на уровне 2 мм. При процедурах расширения гребня исходная ширина кости, как показано, влияет и на механическую осуществимость расширения, и на биологический ответ. Более узкие гребни могут требовать приложения большего усилия или поэтапных остеотомий, что потенциально увеличивает число кортикальных микропереломов и преходящий послеоперационный дискомфорт [14]. Напротив, чуть более широкие гребни могут расширяться более плавно, с меньшим механическим напряжением и меньшим выделением тепла, что способствует более быстрому заживлению кости и лучшему сохранению первичной стабильности [8]. Этот дисбаланс мог выступить смешивающим фактором, что подчёркивает необходимость в будущих исследованиях контролировать исходную ширину гребня путём стратификации или статистической корректировки. Во-вторых, период наблюдения был относительно коротким; для оценки стабильности имплантатов и сохранения ширины гребня нужны более длительные исследования. В-третьих, боль была единственным оценённым исходом. В будущих исследованиях следует также учитывать отёк, функциональные результаты и общую удовлетворённость пациентов.

Неудачи имплантации зарегистрированы в обеих группах. Две неудачи произошли в контрольной группе через 3 месяца из-за явной подвижности имплантатов. Одна неудача произошла в тестовой группе после нагрузки имплантата, но до контрольного визита через 6 месяцев. Эти неудачи могут быть связаны с такими факторами, как чрезмерно высокий момент установки — характерный и для ОД, и для техники экспандеров, — который может нарушать микроциркуляцию и приводить к некрозу кости [27], или с системными факторами, например дефицитом витамина D, влияющим на качество кости и остеоинтеграцию [28].

В заключение: техника ОД эффективно повышает стабильность имплантатов в кости низкой плотности при предсказуемом расширении гребня. Результаты остаются стабильными и устойчивыми на протяжении сроков наблюдения. Экспандеры гребня, напротив, могут больше подходить для случаев с умеренной плотностью кости (D2–D3) и достаточной исходной шириной гребня. Для оценки PO необходимы дальнейшие исследования с большим размером выборки.

Финансирование: оплата открытого доступа обеспечена Управлением финансирования науки, технологий и инноваций (STDF) совместно с Египетским банком знаний (EKB). Никаких средств, грантов или иной поддержки не получено. Этическое одобрение и согласие на участие: протокол исследования одобрен этическим комитетом стоматологического факультета Каирского университета, ID 12722, и соответствовал Хельсинкской декларации 1975 года. Все участники подписали форму письменного информированного согласия до клинического обследования. Согласие на публикацию: неприменимо. Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Вклад авторов: M.S.N. — скрининг и набор выборки, хирургические процедуры, написание текста. O.A. — правка текста в качестве соруководителя. W.M.A. — надзор за хирургическими процедурами и критическая правка рукописи в качестве соруководителя. A.B. — рандомизация и профессиональное руководство исследованием в качестве главного руководителя. Автор для переписки: Mariam Samir Nabih. Доступность данных: наборы данных настоящего исследования доступны у автора для переписки по обоснованному запросу. Благодарности: неприменимо. Примечание издателя: Springer Nature сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных притязаний на опубликованных картах и институциональной принадлежности. Список из 28 источников — в оригинальной публикации.

Сокращения: ОД (OD) — остеоденсификация; PO — показатель боли; ВАШ (VAS) — визуальная аналоговая шкала; КЛКТ (CBCT) — конусно-лучевая компьютерная томография. Сноски (источники продукции): ² ArtPharma Egypt Pharmaceuticals, 6-я промышленная зона, город 6 Октября, Гиза, Египет. ³ Versah, LLC, 2000 Spring Arbor Rd. Suite D, Джексон, Мичиган 49203, США. ⁴ Набор экспандеров HaeNaem, 194, Jisan-ro 175beon-gil, Jinwi-myeon, Пхёнтхэк, провинция Кёнгидо, Корея. ⁵ Дентальные имплантаты Roott, TRATE AG, Bahnhofstrasse 16, 6037 Root, Швейцария.