Новая методика лечения тяжёлой атрофии верхней челюсти с немедленной нагрузкой дентальных имплантатов

Цель: в статье представлена новая методика установки дентальных имплантатов при атрофии верхней челюсти без костной пластики и/или синус-лифтинга и с ранней нагрузкой протезом.

Материалы и методы: в клиническом исследовании пятнадцать случаев тяжёлой атрофии верхней челюсти лечили по следующему подходу: устанавливали 8 имплантатов (2 имплантата в птеригоидной области, 2 имплантата в трансназальной области и 4 имплантата во фронтальном отделе верхней челюсти) с ранней нагрузкой протезом. В ходе наблюдения оценивали клинические осложнения, успех/неудачу имплантатов и рентгенологические параметры. От пациентов получены формы согласия. Данные обработаны методом описательной статистики в пакете Statistical Package for Social Sciences (SPSS, версия 29).

Результаты: всего установлено 120 имплантатов — по 8 имплантатов у каждого из 15 пациентов (10 мужчин и 5 женщин, средний возраст 60,8 года) — для лечения тяжёлой атрофии верхней челюсти; при среднем сроке наблюдения 28,27 месяца не было ни нежелательных осложнений, ни отказов имплантатов.

Выводы: в пределах ограниченного числа случаев, включённых в наше исследование, мы заключили, что реабилитация сложных случаев тяжёлой атрофии верхней челюсти достижима в короткие сроки с ранней нагрузкой, а потребности пациента удовлетворяются без дополнительных хирургических операций.

Ключевые слова: атрофированная верхняя челюсть, немедленная нагрузка, наклонные имплантаты, птеригоидные имплантаты, трансназальные имплантаты

Реабилитация атрофированной верхней челюсти — большая проблема для специалистов, работающих в области дентальной имплантологии. Тяжёлая атрофия верхней челюсти, вызванная такими факторами, как длительная адентия, травма или врождённые дефекты, может приводить к снижению объёма и плотности кости, что ограничивает возможность традиционной установки дентальных имплантатов (1). Несмотря на сложность задачи и в зависимости от степени атрофии кости верхней челюсти, предложено много подходов: методики костной пластики и синус-лифтинг, скуловые имплантаты, принцип «всё на четырёх» и другие. Все перечисленные подходы очень сложны и связаны с высокой частотой осложнений (2). Методики аутогенной костной аугментации считаются «золотым стандартом» лечения тяжёлой атрофии верхней челюсти (3). Эти процедуры часто длительны, сопряжены с риском потери трансплантата и обычно связаны с осложнениями в донорской зоне, поэтому пожилые пациенты в особенности, а также пациенты, уже пережившие потерю реконструкции, нередко отказываются от повторного лечения этими методами. Предложены и другие методики, например установка имплантатов в птеригомаксиллярную область — дистальнее бугра верхней челюсти с фиксацией в птеригоидной кости (4). При недостаточном объёме кости во фронтальном отделе верхней челюсти применяли трансназальные имплантаты (5). Цель этой статьи — представить новую методику установки имплантатов при атрофии верхней челюсти без костной пластики и синус-лифтинга и с ранней нагрузкой протезом.

Клиническое исследование проведено у пятнадцати пациентов с полной адентией и тяжёлой атрофией кости верхней челюсти с июня 2020 по октябрь 2022 года; всего в 15 случаях установлено 120 имплантатов. Этическое одобрение получено от этического комитета стоматологического колледжа Медицинского университета Хавлер (Эрбиль, Ирак).

Исследование соответствовало общепризнанным стандартам защиты участников исследований с участием людей и ключевым международным руководствам, таким как Хельсинкская декларация. До начала исследования от каждого пациента-участника получено явное информированное согласие.

Отбор пациентов. В исследование отбирали пациентов с полной адентией верхней челюсти и тяжёлой атрофией кости, намеренных пройти реабилитацию верхней челюсти протезом с опорой на имплантаты, — без соматических заболеваний либо с контролируемыми соматическими заболеваниями и контролируемым приёмом лекарств или средств, влияющих на заживление кости.

Клиническое и рентгенологическое обследование. После клинического обследования всем пациентам выполняли рентгенологическое обследование — ортопантомограмму (ОПТГ) и конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) (рис. 1 и 2).

На этом этапе измеряли объём доступной кости (высоту и ширину). Пациентам представляли варианты лечения, а затем наглядно объясняли предлагаемый подход: каждому пациенту устанавливали 8 имплантатов (2 имплантата в птеригоидной области, 2 имплантата в трансназальной области и 4 имплантата во фронтальном отделе верхней челюсти) с откидыванием лоскута и ранней нагрузкой протезом (рис. 3).

Установка имплантатов на стереолитографических моделях. После клинического и рентгенологического обследования выполняли хирургическое моделирование на стереолитографических моделях (рис. 4). В ходе моделирования можно проверить наличие кости в птеригоидной области и в лобном отростке верхней челюсти — прочной пластинке, которая отходит от верхней челюсти вверх, медиально и кзади и образует часть латеральной стенки носа, — и выполнить установку имплантатов. Установка имплантатов на стереолитографических моделях позволяет точнее спрогнозировать диаметр и длину всех имплантатов и помогает оператору лучше установить имплантаты в полости рта пациента.

Тип имплантатов, использованных у пациентов. В настоящем исследовании применяли компрессионные мультиюнит-имплантаты (Compressive Multi-unit) системы ROOTT Implant System (TRATE AG, Швейцария) (рис. 5). Имплантаты специально разработаны для узких гребней и случаев атрофии. Тело имплантата конусное, что обеспечивает высокую стабильность имплантата и способствует немедленной нагрузке (6).

Одно из главных преимуществ имплантатов этого типа — несъёмная мультиюнит-головка, благодаря которой наклон имплантата легко компенсируется на ортопедическом этапе; это особенно важно для применённого в данном исследовании подхода, при котором имплантаты в птеригоидной и трансназальной областях устанавливаются под наклоном. Ещё одна особенность имплантатов этого типа — способ фиксации протеза: винтовая фиксация.

Хирургический этап. Выполняли местную анестезию с вазоконстриктором для ограничения местного кровотечения и боли во время и после операции. После наступления анестезии проводили линейный разрез по гребню, продлевая его дистальнее бугра верхней челюсти, откидывали лоскут и устанавливали каждому пациенту 8 имплантатов (2 имплантата в птеригоидной области, 2 имплантата в трансназальной области и 4 имплантата во фронтальном отделе верхней челюсти) (рис. 6).

Все имплантаты установлены с высокой первичной стабильностью. Лоскут возвращали на место и ушивали монофиламентным шовным материалом (полиамид 4/0, LUX Sutures, Люксембург) (рис. 7).

Ортопедический этап. После хирургического вмешательства снимали прямые слепки с помощью трансферов для открытой ложки и силиконовых слепочных материалов (рис. 8).

На следующем приёме (через 1 неделю) примеряли верификационный шаблон для контроля слепка и обеспечения оптимальной пассивной посадки окончательного каркаса с винтовой фиксацией (рис. 9). Кроме того, верификационный шаблон используют для проверки точности мастер-модели до изготовления каркаса (7). Для изготовления верификационного шаблона использовали моделировочную пластмассу Pattern Resin (GC Company, США).

На следующем визите проверяли посадку каркаса протеза и окклюзию. Поскольку во всех пятнадцати случаях имелась тяжёлая атрофия твёрдых и мягких тканей и увеличенное межальвеолярное расстояние до зубов-антагонистов, протез получался очень большим, поэтому мы изготавливали протез с металлическим каркасом, акриловым базисом и искусственными зубами из акриловой пластмассы; в итоге протез получился не слишком тяжёлым, что повышало удовлетворённость пациентов. Окончательный протез фиксируется к имплантатам фиксирующими винтами (рис. 10).

Наблюдение и анализ данных. Случаи наблюдали не менее 12 месяцев и дольше, поскольку пациентов лечили в разное время (рис. 11). Клинические осложнения, успех/неудачу имплантатов и рентгенологические параметры оценивали по критериям успеха Смита и Зарба (8). Данные обработаны методом описательной статистики в пакете Statistical Package for Social Sciences (SPSS, версия 29).

В настоящее исследование включены пятнадцать случаев с июня 2020 по ноябрь 2022 года: 10 мужчин со средним возрастом 58,2 года и 5 женщин со средним возрастом 70,6 года; средний возраст всех 15 пациентов — 60,8 года. Даты лечения, возраст и пол участников исследования представлены в таблице 1.

Всего в пятнадцати случаях установлено 120 имплантатов; каждому пациенту установлено 8 имплантатов (2 имплантата в птеригоидной области, 2 имплантата в трансназальной области и 4 имплантата во фронтальном отделе верхней челюсти) — все с ранней нагрузкой и винтовой фиксацией протеза. При сроке наблюдения от 12 до 41 месяца (средний срок наблюдения — 28,27 месяца) не было ни одного отказа имплантата, признаков периимплантного разрежения кости, стойкой боли, дискомфорта или инфекции, связанных с имплантатами, а конструкция имплантатов не препятствовала установке коронки или протеза с внешним видом, удовлетворяющим пациента и врача. В таблице 2 представлены сведения о числе имплантатов, сроке наблюдения и успехе/неудаче имплантатов.

Размеры имплантатов в птеригоидной области: диаметр от 3,5 до 4 мм, длина от 16 до 20 мм. Трансназально устанавливали имплантаты диаметром от 3 до 3,5 мм и длиной от 18 до 20 мм. Во фронтальном отделе верхней челюсти, от клыка до клыка, использовали имплантаты диаметром от 3 до 3,5 мм и длиной от 8 до 10 мм.

Реабилитация тяжело атрофированной верхней челюсти остаётся серьёзнейшей проблемой дентальной имплантологии. Традиционные подходы — костная пластика, синус-лифтинг и другие сложные методики — нередко сопряжены с высокой частотой осложнений и длительными сроками лечения. В этом исследовании мы представили новую методику установки дентальных имплантатов при тяжёлой атрофии верхней челюсти, позволяющую обойтись без костных трансплантатов и синус-лифтинга; она показала обнадёживающие результаты по успешности, отсутствию осложнений и удовлетворённости пациентов. Наши результаты согласуются с растущим интересом к методикам, предлагающим менее инвазивную альтернативу при реабилитации атрофированной верхней челюсти.

В исследовании успешно установлено 120 имплантатов у пятнадцати пациентов с тяжёлой атрофией верхней челюсти при сроке наблюдения от 12 до 41 месяца (средний срок наблюдения 28,27 месяца). Высокая успешность и отсутствие осложнений и отказов имплантатов подчёркивают эффективность предложенной методики. Этот успех соответствует современной тенденции к менее инвазивным подходам в сложных случаях дентальной имплантации.

Сравнение с предыдущими исследованиями указывает на сдвиг в сторону методик, позволяющих избежать обширных хирургических вмешательств (9, 10). Традиционные методы, включая костные трансплантаты и синус-лифтинг, связаны с длительными сроками лечения, большим дискомфортом для пациента и более высокой стоимостью. Наш подход, делающий акцент на ранней нагрузке и минимальной инвазивности, соответствует этой современной парадигме.

Mersel (2018) (11) сообщил о показателях успеха при атрофии верхней челюсти с применением разных методик, подчеркнув важность подбора подхода под индивидуальные потребности пациента; наша работа вносит вклад, представляя конкретную методику, разработанную для случаев тяжёлой атрофии верхней челюсти без необходимости костных трансплантатов или синус-лифтинга.

Успех, наблюдавшийся в исследовании, можно объяснить рядом факторов. Тщательный отбор пациентов — лиц с тяжёлой атрофией кости, но без значимых соматических проблем — обеспечил когорту, которой предложенная методика могла принести пользу. Современные методы визуализации, такие как ортопантомограмма (ОПТГ) и конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), позволили точно оценить доступную кость и определить стратегию установки имплантатов.

Хирургическое моделирование на стереолитографических моделях добавило точности, позволив проверить наличие кости в критических зонах. Этот этап оказался решающим для прогнозирования диаметра и длины имплантатов и оптимизации их положения во время самой операции. Выбор компрессионных мультиюнит-имплантатов системы ROOTT Implant System, разработанных специально для узких гребней и случаев атрофии, сыграл ключевую роль в достижении высокой стабильности имплантатов. Конусное тело имплантата обеспечило стабильность и облегчило немедленную нагрузку. Несъёмная мультиюнит-головка позволила легко компенсировать наклон на ортопедическом этапе — важнейший момент, особенно при наклонной установке имплантатов в птеригоидной и трансназальной областях. В таблице 3 приведено сравнение площади поверхности имплантатов двух типов (корневидные имплантаты Root Form и компрессионные мультиюнит-имплантаты — обе линейки системы ROOTT Implant System, TRATE AG, Швейцария): при одинаковом диаметре и длине корневидные имплантаты крупнее и имеют бо́льшую площадь поверхности, чем компрессионные мультиюнит-имплантаты; значит, компрессионным мультиюнит-имплантатам для установки требуется меньший объём кости, и их проще устанавливать при тяжёлой атрофии.

Клиническое значение исследования велико для специалистов, работающих с тяжёлой атрофией верхней челюсти. Новый предложенный подход — альтернатива традиционным методикам: он долговечен, имеет очень короткие сроки лечения и удовлетворяет потребности пациентов без дополнительных хирургических операций. Отказ от костных трансплантатов и синус-лифтинга упрощает процедуру, снижает частоту осложнений и дискомфорт для пациентов, а также повышает их удовлетворённость.

Наш подход допускает раннюю нагрузку протезом, что помогает быстро восстановить функцию и эстетику. Винтовая фиксация протезов, которую обеспечивает особая конструкция компрессионных мультиюнит-имплантатов, делает ортопедический этап удобным, позволяет легко вносить коррективы и гарантирует стабильный конечный результат.

Тем не менее мы должны признать ряд ограничений нашего исследования. Размер выборки, хотя и достаточный для данного исследования, может ограничивать обобщение результатов. Эффективность методики следует подтвердить в будущих исследованиях с большей выборкой, более длительным наблюдением и наличием контрольных групп.

В заключение: настоящее исследование представляет новый подход к установке имплантатов при тяжёлой атрофии верхней челюсти без необходимости сложных процедур, таких как костные трансплантаты или синус-лифтинг. Высокая успешность, отсутствие осложнений и удовлетворённость пациентов, отмеченные в исследовании, позволяют предположить, что этот подход способен радикально изменить реабилитацию сложных случаев. Делая упор на минимальную инвазивность, раннюю нагрузку и применение специальных систем имплантатов, клиницисты могут предложить более эффективные и щадящие для пациента альтернативы традиционным методам. Признавая ограничения этого исследования, мы считаем, что новая методика представляет собой значительный шаг вперёд на пути к оптимальным результатам в дентальной имплантологии.

Этика: одобрение получено от этического комитета стоматологического колледжа Медицинского университета Хавлер (Эрбиль, Ирак); исследование соответствовало Хельсинкской декларации, от каждого пациента-участника получено явное информированное согласие. Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией рукописи. Финансирование: в публикации не указано. Благодарности: не приводятся. Список из 11 источников — в оригинальной публикации.