Реабилитация атрофичной верхней челюсти птеригоидными имплантатами: клинические случаи

Восстановление сильно атрофированной челюсти — сложная задача стоматологии. Из-за плохого качества кости в боковых отделах верхней челюсти обычно требуется костная пластика, чтобы установить достаточное число имплантатов достаточной длины под протез. Появление новых хирургических техник и систем имплантатов помогает обойти эти проблемы и даёт решение для случаев, которые прежде не поддавались реабилитации. Птеригоидные имплантаты в крыловидно-верхнечелюстной области обеспечивают дистальную костную опору без синус-лифтинга и дополнительных трансплантатов. В статье описана клиническая процедура восстановления сильно резорбированной верхней челюсти новым птеригоидным имплантатом в сочетании с обычными или кортикально фиксируемыми имплантатами. Показано, что имплантаты в боковых отделах верхней челюсти под несъёмный протез — надёжная и удачная альтернатива протезам с дистальной консолью и синус-лифтингу.

Восстановление сильно атрофированной челюсти — сложная задача. Плохое качество кости в боковых отделах верхней челюсти в сочетании с малой высотой кости из-за пневматизации синуса и хронического пародонтита часто не оставляет достаточно кости для фиксации имплантатов [1,2]. Обычно требуется костная пластика, чтобы установить достаточное число имплантатов достаточной длины [3,4]. Многие процедуры — накладные трансплантаты, свободные и микрососудистые костные трансплантаты, транспортный дистракционный остеогенез, аппозиционные трансплантаты с остеотомией Ле Фор I или без неё — хорошо описаны и дают успех в 60–90 % случаев [5–9]. Но они часто связаны с инвазивными и длительными операциями, долгим лечением и осложнениями [6–8]. Кроме того, свободные костные трансплантаты нередко резорбируются при заживлении [5,9]. Скуловые имплантаты применяют как опору при значительной потере кости верхней челюсти, когда обычных имплантатов недостаточно [2,10]. Однако некоторые случаи тяжёлой атрофии не поддаются и этим методам.

Развитие стоматологии привело к появлению новых хирургических техник и систем имплантатов, которые обходят эти проблемы и дают решение для прежде безнадёжных случаев. Одно из них — птеригоидные имплантаты для реабилитации боковых отделов верхней челюсти. Установка имплантатов в крыловидно-верхнечелюстной области даёт дистальную костную опору без синус-лифтинга и дополнительных трансплантатов. В статье описана клиническая процедура восстановления сильно резорбированной верхней челюсти новым птеригоидным имплантатом в сочетании с обычными или кортикально фиксируемыми имплантатами.

Птеригоидный имплантат — осевой имплантат, проходящий через бугор верхней челюсти с апикальной фиксацией в крыловидном отростке клиновидной кости и пирамидальном отростке нёбной кости. Птеригоидные имплантаты впервые предложил Линков в 1975 году [11], а метод впервые описал Ж.-Ф. Тюлан в 1992 году [12]. Эти имплантаты относительно длинные и специально изготовлены с учётом особенностей крыловидной области. Их ввели, чтобы решить проблему имплантации в боковых отделах верхней челюсти при наличии верхнечелюстного синуса и ограниченного объёма кости плохого качества [1]. Опорой для птеригоидного имплантата служат бугор верхней челюсти, пирамидальный отросток нёбной кости и крыловидный отросток клиновидной кости [13].

Длина птеригоидного имплантата позволяет пройти слизистую (в этой области она часто толстая) и зафиксировать верхушку в кортикальной кости крыловидно-нёбного шва. Имплантат проходит через бугор верхней челюсти и пирамидальный отросток нёбной кости и входит в крыловидный отросток клиновидной кости [13,14]; его длина — от 16 до 20 мм, у него заострённая самонарезающая верхушка для прочной фиксации при установке. Шейка имплантата имеет широкий профиль резьбы, который создаёт компрессию в области бугра, где кость часто малой плотности (рис. 1). Новые птеригоидные имплантаты, разработанные под руководством Анри Дидериха (Люксембург) совместно со швейцарской компанией TRATE, имеют поверхность, обработанную гидроксиапатитом / трикальцийфосфатом (HA/TCP), коническую форму и компрессионную резьбу. Диаметр имплантатов 3,5 или 4,5 мм, длина 16, 18 и 20 мм (рис. 2).

Установка имплантатов в крыловидный отросток требует хирургического опыта и детального знания анатомии заднего отдела верхней челюсти. В литературе описаны разные техники. Стандартная техника: после местной анестезии выполняют полнослойный разрез по гребню беззубого участка до задней части бугра с вестибулярным послабляющим разрезом. Разрез спланирован так, чтобы весь бугор, включая его заднюю поверхность, был открыт для обзора и работы инструментами. По рентгенологическим данным определяют угол сверления, чтобы не перфорировать заднюю стенку синуса. Точку входа сверла обычно отмечают в 3–4 мм кпереди от задней части бугра. Ось сверла направлена к нёбу под углом около 20–30° в горизонтальной плоскости и около 45° к плоскости верхней челюсти. Пилотным сверлом проходят до крыловидно-нёбно-бугрового шва — зоны фиксации птеригоидного имплантата. Для установки используют три типа сверл. Всю подготовку выполняют с недосверливанием, на рабочей скорости 600 об/мин или вручную. Затем имплантат вводят вручную по технике конденсации кости благодаря его самонарезающим и компрессионным свойствам. Имплантат фиксируется в крыловидной пластинке клиновидной кости, проходя через верхнечелюстную и нёбную кости, с дистальным наклоном 35–55° в зависимости от дна верхнечелюстного синуса и высоты кости бугра.

Разные авторы предлагали модификации этой техники — чтобы снизить хирургическую травму, повысить первичную стабильность и уменьшить долю неудач птеригоидных имплантатов. Одну из них предложил Вентурелли с соавторами [15] с целью снизить частоту неудач имплантатов в бугре верхней челюсти. В модифицированной технике выполняют разрез по гребню от крыловидно-верхнечелюстной вырезки до области премоляров с вертикальным послабляющим разрезом, затем аккуратно отслаивают щёчный и нёбный лоскуты. Ложе готовят бережно, сводя число сверлений к минимуму. Сверление начинают шаровидным бором 2,0 мм на 1 500 об/мин через кортикальную кость. Затем спиральным сверлом 2,0 мм на 500 об/мин проходят до глубины верхней кортикальной пластинки. Глубину измеряют глубиномером и проверяют целостность мембраны синуса. При её повреждении выбирают новое, более дистальное место и повторяют последовательность. Дальнейшее сверление ведут свёрлами с внутренней ирригацией. Пилотным сверлом формируют вход. После формирующего сверла 2,5 мм рекомендуется цилиндрический трёхлопастной бор 3,0 мм на 200 об/мин до заданной глубины. Рекомендуется проходить за один приём, чтобы не расширить ложе в кости плохого качества. Чтобы не повредить тонкую кортикальную кость, зенкование не применяют. Нарезание резьбы также не используют из-за особого качества кости. Имплантаты устанавливают на стандартных держателях (3 мм). Самонарезающий имплантат сначала вводят на 15 об/мин. При малейшей нестабильности имплантат извлекают и сразу заменяют имплантатом диаметром 4,0 мм без дополнительного сверления. Предложенные изменения стандартного протокола направлены на минимальную травму кости и меньший нагрев. По Вентурелли [15], это должно снизить высокую частоту неудач имплантатов в бугре верхней челюсти (обычно на втором хирургическом этапе).

Для новых птеригоидных имплантатов используется иная техника установки: одно сверло на рабочей скорости 600 об/мин, а имплантат вводится вручную. Эта техника названа «мягкой» (Soft technique). Её разработали, чтобы повысить первичную стабильность имплантата и способствовать раннему протезированию (рис. 3).

Пациент 1 — некурящий мужчина 47 лет с синдромом Дауна, обратился в клинику с желанием получить несъёмные зубы на верхней и нижней челюсти. При осмотре: беззубая нижняя челюсть с резорбированным гребнем и беззубая верхняя челюсть с сагиттальной и трансверзальной гипоплазией. На рис. 3 — клиническое фото при обращении, видна гипоплазия верхней челюсти. На ортопантомограмме — беззубая верхняя челюсть с умеренной вертикальной резорбцией кости во фронтальном отделе и выраженной в области премоляров и моляров; на нижней челюсти умеренная вертикальная резорбция. На рис. 4 — панорамный снимок при обращении.

План лечения. На нижней челюсти рекомендованы четыре стандартных имплантата. С ортопедической точки зрения пациент хотел несъёмную конструкцию. На верхней челюсти планировали скуловые имплантаты, но после 3D-оценки, показавшей тяжёлую атрофию с недостаточным объёмом кости и места для них (рис. 5), предложили сочетание двух птеригоидных имплантатов и четырёх гибридных пластин. Пациент согласился. На верхней челюсти откинули лоскут от левого бугра по гребню до области клыка; лоскут отслоили с вестибулярной стороны в позициях 17 и 27 у скуловой дуги, а также с нёбной стороны. Птеригоидный имплантат P3,5/20 мм установили в левую и правую крыловидные пластинки. Две гибридные пластины HENGG-2 (Highly efficient no graft gear) зафиксировали в позициях 22 и 25 винтами для остеосинтеза и укрыли материалом Matribone. Справа процедура была аналогичной: две пластины HENGG-2 в позициях 12 и 15. Лоскут слева и справа ушили нерассасывающейся монофиламентной нитью из политетрафторэтилена (PTFE). На нижней челюсти сделали разрез по гребню от 35 до 45 и установили четыре имплантата Nobel Speedy Groovy RP 4×13 мм в позициях 35, 32, 42 и 45 с усилием не менее 50 Н·см (рис. 6 и 7).

После операции сняли слепок с трансферами. Через несколько недель провели примерку и заново зарегистрировали прикус; на этом приёме присутствовал зубной техник, чтобы определить линию улыбки и эстетику. Через пять дней после примерки назначили сдачу протеза. На верхней челюсти мост фиксировали винтами, на нижней — временным цементом (рис. 8). Пациента осмотрели через 2 недели, далее назначили контроль через 3 месяца и затем каждые 6 месяцев.

Пациентка 2 — женщина 49 лет, потерявшая мост на правой стороне верхней челюсти; обратилась, чтобы заменить дефектный мост несъёмными зубами. При осмотре — переломы зубов, удерживавших мост. На ортопантомограмме — мост на штифтах на скомпрометированных зубах справа на верхней челюсти (рис. 9). На нижней челюсти сохранилось несколько зубов. Предложен план: птеригоидный имплантат в сочетании с двумя односоставными имплантатами ROOTT C 3,5/14 мм. Пациентка согласилась. На верхней челюсти удалили сломанные зубы и откинули лоскут от правого бугра по гребню до области клыка; лоскут отслоили с вестибулярной стороны в позициях 26 и 27 у скуловой дуги и с нёбной стороны. Птеригоидный имплантат P3,5/20 мм установили в правую крыловидную пластинку. Затем в позициях 14 и 15 установили односоставные имплантаты диаметром 3,5 мм и длиной 12 мм с усилием 50 Н·см. Лоскут ушили нерассасывающейся монофиламентной нитью PTFE. После установки зарегистрировали прикус, надели трансферы и сразу после операции сняли силиконовый слепок (рис. 10 и 11). Через четыре дня после изготовления каркаса провели примерку, через десять дней после примерки — сдачу протеза. На верхней челюсти металлокерамический мост фиксировали винтами. Пациентку осмотрели через 2 недели, далее — через 3 месяца и каждые 6 месяцев.

Птеригоидные имплантаты дают прочную кортикальную фиксацию в верхней челюсти. Это альтернатива для пациентов с выраженной атрофией верхней челюсти без обширных аугментаций. Наличие плотной кортикальной кости для фиксации говорит в пользу метода. Положение дистального имплантата определяется размерами и качеством бугра. Мезиодистальный наклон зависит от угла задней стенки синуса и её близости к задней стенке бугра, щёчно-нёбный наклон — от костных сегментов, в которые нужно войти. Прежние исследования показывают, что птеригоидные имплантаты имеют высокий процент успеха, уровень потери кости, сходный с обычными имплантатами, минимум осложнений и хорошо принимаются пациентами [1,16]. В литературе различают две анатомические зоны установки имплантатов в ретромолярной области: крыловидный отросток и крыловидно-верхнечелюстная область; длина и наклон имплантатов в них различаются.

Хотя результаты обнадёживают, отбор случаев очень важен, и нужно хорошо понимать подводные камни процедуры. Отсутствие необходимости в синус-лифтинге и костной пластике значительно сокращает срок лечения и позволяет немедленно нагружать птеригоидный имплантат [13]. Птеригоидные имплантаты дают протезу достаточное дистальное продление и тем самым устраняют дистальные консоли [13,16]. Поскольку анатомия заднего отдела сложна и плохо описана, для хорошего результата нужны обучение и опыт. Метод чувствителен к технике и обычно требует кривой обучения; его недостатки — близость жизненно важных анатомических структур и плохой доступ для врача и пациента [12,13,16]. В описанных случаях новые птеригоидные имплантаты применялись по «мягкой» технике. Показано, что новые птеригоидные имплантаты под несъёмный протез — надёжная и предсказуемая альтернатива протезам с дистальной консолью и синус-лифтингу. Техника имеет хороший процент успеха и обеспечивает короткий срок лечения. Список из 18 источников — в оригинальной публикации.